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便秘的鉴别及诊断

时间:2018-03-13 发布者:西藏阜康医院 疾病类:其他疾病

  功能性便秘的诊断须依靠病史,分析便秘的原因,配合指诊可作出便秘的诊断。必要时可进行胃肠道X线钡剂或/和结肠镜检查,以排除器质性疾病,确定功能性便秘的诊断。


  首先必须弄清患者所称便秘的确实含意,有许多人误认为只有每天排便1次才算正常,也有人因内痔脱垂,引起肛门异物感而误认为排便不全。在询问大便是否干硬时应明确粪便的物理性状,因为有些患者在回答“大便干燥”时,实际上只是略干的成形便而已。也有些慢性便秘患者,经常服用缓泻剂排便,如不详细询问,可误以为便次正常。故只有自然排便(非服用泻剂排便)少于每周3次,或大便干硬,或大便不干硬而排出困难,并伴有不适,才能认为是便秘。


  起病时间对诊断有一定意义,幼年起病提示病因与先天因素有关,而近期发病则多为肠道器质性病变或饮食环境因素所致。伴有排便疼痛者提示肛管附近有病变,而排便无痛却伴有血和粘液者则多为结、直肠腔内病变。


  不良饮食习惯如进食量少、饮水少、偏食、不喜食蔬菜及不良排便习惯如经常忽视便意等常可直接提示初步的诊断,如有的商店营业员、纺织厂的女工,因上班有意少饮水甚至不饮水而造成慢性便秘。逐步升级地滥用泻药是造成顽固性便秘难以纠正的另一大原因,必须详细询问用药种类、使用方法、起止时间及用药效果。因其他疾病而长期服用某种可致便秘的药物是常易遗漏的病因。


  腹部及会阴手术史应予记录并问明与便秘发生的关系。一些较为特异的表现如排便时间延长,反复过度用力,直肠胀满,排便不全,手助排便(即用手指伸入肛门或阴道以协助排便)常提示盆底出口病变。粪便的物理性状有时也能帮助判断病变部位,长期排板栗状干硬便提示便秘可能是结肠性的,而软便排出困难、粪块变细者则提示便秘的原因可能在直肠、盆底。


  由于便秘不是一种独立的疾病,而是多种病因引起的一组症状,故对便秘的诊断应重在病因诊断,而不是症状诊断,诸如“慢性便秘”、“习惯性便秘”等。仅作出症状诊断是不完整甚至危险的,并有误诊、漏诊重大病变的可能。接诊者应按常规对病人进行全面、系统的检查,尤在导致便秘的原发病的特征性表现尚不明显,而首先表现为便秘症状时,这一点特别重要。作者曾见数例被诊断为“慢性便秘”的病人,未作常规检查,在等待特殊检查的过程中发生便血、肠梗阻,经常规检查很容易地诊断为直肠癌、结肠癌。过去亦曾有手术疗效不好的便秘患者,最后被确诊为糖尿病、系统性硬化症等。


  因此,便秘一词,不应成为独立的诊断,在其项下,应列出可能的病因。对一时难以明确原发病的患者,必须先排除已知的重大器质性病变。只有在全面系统检查后仍未能发现已知的器质性病变时,才考虑进行有关功能检查,如肠道转运、肛肠动力学、排粪造影、盆底肌电图等。


  结肠转运功能检查:系利用不透X线标志物,口服后定时拍摄腹部平片,追踪标志物在结肠运行中的情况,为判断结肠内容物运行速度及受阻部位的一种方法。


  肛肠动力学检查:利用压力测定装置,检查内外括约肌、盆底、直肠功能状态及它们之间的协调情况,对判断便秘与上述结构的功能失常是否相关有重要意义。


  盆底肌电图检查:应用电生理技术,检查盆底肌、耻骨直肠肌、外括约肌等横纹肌的功能状态,及其支配神经的功能状态。由于该项技术对检查者的要求较高,检查结果亦较难判断,所以目前仅用于观察模拟排便时盆底横纹肌有无反常放电的情况。使用针电极者,因系创伤性检查,易诱发保护性反射而造成假阳性,尤其在同时使用多根针电极时,经验不足者常判断失误,应引起注意。


  排粪造影检查:将钡剂注入直肠、结肠(有时还可口服钡剂以观察小肠)后,患者坐在易透X线的便器上,在患者排便的过程中,多次摄片或录像,以观察肛管、直肠的影像学改变。


  检查者应亲自阅片,结合临床资料与其他检查结果综合判断,不能仅凭影像资料诊断。组织学检查:疑为先天性巨结肠时,应进行活检。过去常在齿线上方2~3cm取材,但有人认为取材以在齿线以上1~1 5cm为好,因过高部位的取材可能遗漏“超短段巨结肠”。


  一般对于有便秘症状的病人来说,若他以便秘为主诉,则在诊断上应解决三个层次的问题。##层次是症状诊断。即病人主诉是否符合便秘的定义,亦即自然便次减少或排出困难、伴有不适症状,只有符合定义才能认定其有便秘症状。第二层次是功能诊断。即通过肠道转运功能检查,将其分为肠道正常转运型(全肠道通过时间≤3天),或肠道慢转运型(全肠道通过时间>3天)。正常转运型主要表现为出口型便秘,通过肛肠动力学、盆底电生理、排粪造影检查,可发现内括约肌、外括约肌(亦包括耻骨直肠肌、提肛肌)、直肠、内生殖器官、泌尿器官的异常。第三层次是病因诊断。即按照病因分类表逐步排除,确定最主要的病因。


  便秘的特殊检查及参考值:①结肠运输试验:受试者自检查前3天起禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。检查日服含有20粒标记物胶囊二粒,每隔24小时摄腹部平片1张。正常者在72小时内应排出80%标记物。②排粪造影:正常:肛直角力排较静息时增大,应≥90度,提肛时最小。肛上距力排≥静息,但肛上距必须≤30mm(经产妇<35mm)。乙耻距、小耻距均为负值。骶直间距≤10mm、或20mm左右且均匀者。钡剂排出顺畅,且未发现异常。③肛肠压力测定:左侧卧位,测压前不做肛门指诊。首先将球囊或探头置于肛管内,测量肛管静息压和最大缩窄压,然后将球囊送入直肠壶腹测直肠静息压,导管接拖动装置测括约肌功能长度。换双囊导管,大囊置于直肠壶腹部,小囊或探头置于肛管部,向大囊内快速充气50~100ml。正常为肛管压力下降且时程大于30秒,为肛管直肠抑制反射阳性。④直肠感觉功能及顺应性测定:最大耐受容量减直肠感觉阈值为容积变化(v),最大耐受容量时压力减直肠感觉阈值压力为压力变化(P),V/P即为直肠顺应性。⑤球囊逼出试验:将球囊置于直肠壶腹部,注入温水50ml,嘱受试者取习惯排便姿势,尽快将球囊排出。正常在5分钟内排出。⑥盆底肌电图检查:将针电极分别穿刺至耻骨直肠肌、外括约肌深部或浅部,记录受试者静息、轻度收缩、用力收缩及排便动作时的肌电活动。分析波形、波幅、频率的变化。


  对中年以上的病人,排便习惯—向规律,逐渐发生顽固性便秘时,则必须给以及时和彻底地检查,以便除外结肠癌。年幼开始就有顽固性便秘时,应想到过长结肠和先天性巨结肠症的可能。


  便秘作为症状之一,可见于各种疾病所造成的排便动力的不足。如长期慢性消耗性疾病造成的恶病质、衰弱、营养不良、妊娠、腹水、巨大卵巢囊肿的压迫、慢性肺气肿、历肌麻痹等常可引起腹肌、厢肌、提肛肌以及平滑肌的无力,都有可能引起便秘。脊髓及马尾部损伤常造成排便反射障碍。肛裂、痔、肛周的炎症等引起肛门括约肌的痉挛以及肛门短暂性狭窄等,均可引起便秘。至于铅、砷、汞、磷等中毒,碳酸钙、氢氧化铝、阿托品、鸦片等药物的使用,各种原因造成的肠胺狭窄等情况,虽然都可发生便秘,但它常掩盖不了原发病的主要表现,因此与功能性便秘作鉴别常无困难。


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