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腹腔镜腹膜后引流术在ERCP术后消化道穿孔中的应用

发布时间:2017-11-06 04:11 来源:西藏阜康医院
  内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)联合内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, ES)在全世界范围内已经成为治疗胆道和胰腺疾病的常规方法。尽管ERCP及ES被广泛认为是安全的方法,但它还是会发生少而重的并发症,如胰腺炎、出血、胆管炎和消化道穿孔。总的来说,ERCP和ES的死亡率为0.5%~1.5%;其中ERCP相关穿孔的发生率为0.3%~1%,死亡率为16%~18%[1]。ERCP术后穿孔的处理缺乏最佳手术方式。外科治疗多为开腹探查,术式较多。采用腹腔镜微创理念治疗ERCP术后穿孔国内外鲜有报道。中国平煤神马医疗集团总医院普外一区自2005年1月—2014年2月接受ERCP治疗的患者712例,发生穿孔共4例,发生率0.56%;其中3例行腹腔镜腹膜后引流术治疗治愈。现回顾性分析此3例患者的临床资料,并初步探讨采用腹腔镜腹膜后引流术治疗ERCP术后消化道穿孔的可行性和有效性。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本组共3例,男2例、女1例,年龄48、65、72岁。胆总管结石行括约肌切开取石术2例,肝门部胆管癌行右肝管肝总管永久性支架植入术1例;小乳头2例,小乳头伴乳头旁憩室1例。患者行ERCP时均因插管困难而反复插管,针状切开刀行括约肌预切开。3例均行腹腔镜腹膜后引流术;术前检查及术中探查均未发现明确穿孔,考虑为Stapfer Ⅱ型穿孔。

  患者1,48岁,女性,因梗阻性黄疸、胆管结石伴胆管炎入院,行ERCP介入治疗。术中可见十二指肠大乳头为小乳头型,反复插管失败后,针状切开刀行括约肌预切开,再次插管成功。造影后可见胆管结石,取出结石后放置鼻胆引流管。手术结束时腹部透视未见积气及造影剂外溢。术后给予禁食水,生长抑素持续泵入。术后即出现上腹部疼痛症状,检查血淀粉酶为385 U/L。次日,患者腹痛加剧难以忍受,出现高热,并有休克表现;血淀粉酶1 851 U/L,血常规检查示WBC 22×109/L、中性粒细胞占0.94;腹部彩超提示腹腔积液,考虑有消化道穿孔。急诊行腹腔镜腹膜后引流术,术后第52天患者痊愈出院。

  患者2,65岁,男性,因梗阻性黄疸、胆管结石入院,合并糖尿病。行ERCP介入治疗。术中可见十二指肠大乳头为小乳头型,反复插管失败后,针状切开刀行括约肌预切开,再次插管成功。造影后可见胆管结石,取出结石后放置鼻胆引流管。术毕腹部透视未见积气及造影剂外溢。术后给予禁食水、生长抑素持续泵入。患者术后有轻度上腹部疼痛,血淀粉酶为312 U/L;腹痛逐渐加剧难以忍受,次日出现高热,血淀粉酶2 851 U/L,血常规检查示WBC 1.9×109/L、中性粒细胞占0.96。腹部CT可见腹膜后大量积气积液,考虑有消化道穿孔。急诊行腹腔镜腹膜后引流术,术后第61天痊愈出院。

  患者3,72岁,男性,因梗阻性黄疸、肝门部胆管及右肝管起始部占位入院。因合并有糖尿病,营养状况差,未行根治性手术,行ERCP介入治疗。术中可见十二指肠大乳头为小乳头型合并乳头旁憩室,反复插管失败后,针状切开刀行括约肌预切开,再次插管成功。造影后放置胆管永久性支架,解除右肝管梗阻。手术结束时腹部透视未见积气及造影剂外溢,术后给予禁食水生长抑素持续泵入。患者术后有上腹部疼痛、可以忍受,血淀粉酶为286 U/L;次日腹痛加剧难以忍受,出现高热,血淀粉酶2 636 U/L,WBC 1.8×109/L、中性粒细胞占0.84。给予胃肠减压,继续应用生长抑素,加强抗感染治疗等保守治疗。查腹部CT可见腹膜后大量积气积液,考虑有消化道穿孔。急诊行腹腔镜腹膜后引流术,术后第78天出院。

  1.2 治疗方法

  本组3例急诊均行腹腔镜腹膜后引流术。采用5孔法(脐部、左上腹、左下腹、右上腹、右下腹)行腹腔镜探查。首先用超声刀沿Kocher切口切开十二指肠外侧腹膜,将十二指肠向内侧掀起仔细探查十二指肠。术中可见胰头周围及腹膜后大量积气积液,未见明确穿孔。沿肝肾隐窝切开腹膜后到达肾前间隙,切开侧腹膜达骨盆,沿疏松的腹膜后间隙将结肠肝区和升结肠及系膜向内侧游离,注意保护输尿管。吸出坏死感染物,大量温盐水冲洗创面后,于Treitz韧带下方30 cm放置空肠营养管,自左上腹引出体外。在结肠系膜后方(腹膜后),分别在右肾前间隙、十二指肠外侧、右髂窝处各放置引流管1根,自右侧腹壁引出体外,于Douglas窝放置引流管1根自左下腹引出体外。术后给予胃肠减压,生长抑素持续泵入2周;术后第3~6天开始行肠内营养治疗;间断冲洗各引流管,保持各引流管通畅,2~3周后根据引流情况调整引流管并逐渐拔除各引流管。患者术后行肝门区放疗,空肠营养管携带至放疗结束。

  2 结果

  3例患者行腹腔镜腹膜后引流术加空肠营养管植入术,术后定期复查CT,可见腹膜后大量的积气逐渐消失,积液逐渐减少,见图1。术后持续监测腹腔引流液淀粉酶水平,在2周后均逐渐下降至正常。3例患者ERCP术后穿孔均获治愈,住院时间52~78 d。随访半年无十二指肠狭窄等并发症发生。

  图1患者男,72岁,肝门部胆管癌行ERCP术后消化道穿孔,行腹腔镜腹膜后引流术手术前后腹部CT横断面平扫 1A 术前腹膜后广泛积气积液(黑箭),腹腔有液性渗出性改变(白箭) 1B 术后9天,腹膜后积气消失积液明显减少(黑箭),腹腔仍有液性渗出性改变,可见乳头旁憩室(白箭) 1C 术后2个月,腹膜后积液及腹腔渗出消失,可见十二指肠(黑箭)及胆囊(白箭)形态 1D 术后9个月空肠营养管已拔除

  3 讨论

  随着ERCP介入治疗的开展,ERCP术后穿孔的绝对数量在增加,尽管它的发生罕见,但常是致命的,尤其是穿孔导致腹膜后的感染。早期诊断对于ERCP术后穿孔的治疗意义重大,CT、彩超、腹部X线平片均有助于诊断,但CT更有助于诊断[2,3,4]。本组3例患者ERCP治疗结束后腹部透视均未见积气及造影剂外溢,可能与穿孔较小及穿孔类型有关;ERCP术后均有不同程度的血淀粉酶增高。2例为CT诊断,1例为彩超诊断。由于ERCP治疗后特别是插管困难的患者,术后可有上腹部疼痛及淀粉酶增高,常常导致穿孔的病情被掩盖,使早期诊断困难。对于无法解释的持续腹部疼痛伴发热、出现感染症状的患者,应及时行腹部CT或彩超检查,以明确诊断。

  目前循证医学缺乏关于ERCP术后消化道穿孔处理的策略,有研究者建议在临床观察的基础上采取保守治疗[5];但也有学者建议应早期外科处理,因为延迟手术干预与高的并发症风险相关[6];此外,在手术时间和最佳的手术方式上也没有达成共识[7,8,9,10,11]。近年来,内镜下处理这些并发症已逐渐开展,但其作用也存在争议[2,12,13]。

  根据Stapfer经典分型[14],ERCP术后穿孔分为4型。Ⅰ型:十二指肠内、外侧壁穿孔;Ⅱ型:壶腹周围的损伤;Ⅲ型:远端胆管的损伤;Ⅳ型:仅表现为腹膜后积气。Machado[13]总结2000—2011年在Medline上收录的单篇病例数在9例以上的10篇文献共报道251例ERCP术后穿孔的患者,发现Ⅰ型穿孔占34.5%,Ⅱ型穿孔占31.2%,Ⅲ型穿孔占23.0%,Ⅳ型穿孔占7.9%。Ⅰ型穿孔多见于操作过程不熟练、操作不当导致,多数穿孔较大,需立即手术,术中可探及穿孔;随着ERCP操作技术的熟练,Ⅰ型穿孔已不多见。对于Ⅱ型和Ⅲ型穿孔的治疗存在争议:部分学者认为可以在严密观察的情况下采取保守治疗,包括禁食水、胃肠减压、应用生长抑素等,必要时可经皮穿刺引流;但也有学者认为,一旦确诊穿孔,应积极手术治疗[2,13]。Ⅳ型穿孔多采取保守治疗。

  目前认为,ERCP术后出现以下情况需要外科治疗:有腹膜炎表现;腹部CT可见腹腔积液或腹膜后坏死感染物聚集;明显的穿孔伴有胆管结石残余;经保守治疗情况恶化;一般生命体征不稳定者。单纯腹膜后积气并不考虑首选手术治疗,但大量气体在腹膜后聚集也是手术的指征。

  手术治疗ERCP术后穿孔的两个原则:(1)通过引流腹膜外和腹膜内的感染坏死源,控制感染和脓毒血症,清除占主导地位的胆管结石。(2)修补穿孔同时加或不加转流手术。对于Ⅰ型穿孔,由于穿孔较大,修补穿孔后,组织的愈合能力差,术后可能出现高流量的十二指肠漏,常加十二指肠转流手术,有利于一期修补穿孔的愈合。Ⅱ型和Ⅲ型穿孔手术治疗时是否加十二指肠转流手术存在争议,国内手术多加十二指肠转流手术[3],多位国外学者不加十二指肠转流手术也获得了成功[4]。

  本组ERCP术后消化道穿孔3例患者腹腔镜手术探查均未发现明确的穿孔,考虑为Ⅱ型穿孔。采取腹腔镜腹膜后引流术治疗Ⅱ型穿孔有以下的理论依据:(1)ERCP术后穿孔的患者进行手术治疗时多数已经病情危重,无法耐受较大范围的手术,十二指肠转流手术是一个较大范围的手术操作,对血流动力学不稳定的病人是不合适的。从创伤控制考虑,不加转流手术可能更利于病人的恢复。研究表明,对于较小的穿孔,不论是开腹手术还是腹腔镜手术,不附加转流手术也可使穿孔愈合,病情得到治愈[2,4]。(2)ERCP术后穿孔积液局限于腹膜后时,充分的腹膜后引流给治疗这些患者提供了最好的机会[10],腹膜后探查引流,在腹膜后提供了一个广泛开放的空间,允许持续的重力引流,避免了腹膜腔的持续污染。对于腹膜后脓肿及十二指肠分泌物的良好引流,有利于穿孔的自然愈合,可以避免再次进行更加复杂的腹部手术[14]。既往国内外的研究均显示腹膜后引流的重要作用[13,15,17]。(3)腹腔镜手术具有创伤小,恢复快的特点,术后肠功能较快恢复为早期进行肠内营养提供了条件。因没有刀口,术中放置引流管的数量及位置不受限制。另外,我科较早熟练开展了腹腔镜直结肠手术,为此项手术的开展提供了良好的技术支持。

  手术中应注意:(1)手术操作以简单、便捷为主,如穿孔较小,不必刻意寻找穿孔进行修补而延长手术时间,甚至导致副损伤。(2)手术中应加空肠营养管置入,便于术后早期肠内营养。(3)术中沿积液、积气的层次分离后腹膜,注意保护输尿管。腹膜后引流管放置稳妥。手术后要保持引流管通畅,间断冲洗引流管。肠功能恢复后早期进行肠内营养。本研究中3例患者手术后持续监测了腹腔引流液的淀粉酶,发现腹腔引流液的淀粉酶持续增高,2周后开始降低。腹腔引流液淀粉酶增高可能为胰液漏出导致,其恢复正常可能预示着穿孔的愈合。

  本手术的不足之处为放置的是普通引流管,未放置多孔双腔引流管,一定程度上可能会影响引流效果;此外,十二指肠外侧仅放置1根引流管,如放置2根引流管可能引流效果更好。

  目前,ERCP术后穿孔外科治疗的手术方式多为开腹手术,术式较多[15,16,17],采用腹腔镜微创理念治疗ERCP术后穿孔国内外鲜有报道。良好的腹膜后引流是手术成功的关键,在此基础上采用腹腔镜微创治疗,能达到锦上添花的效果。本研究显示,腹腔镜腹膜后引流术应用于治疗ERCP术后穿孔是一种创新性的手术治疗方法,疗效好,是一种较好的治疗选择。

  参考文献

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  文章出处:中华解剖与临床杂志
 
  链接:http://zhjpylczz.yiigle.com/CN101202201504/634325.jhtml
 
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