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西藏阜康医院 • 医保服务
 

基本医疗保险
城镇职工医保
       城镇职工基本医疗保险是国家通过立法、强制性的为补偿劳动者因患疾病造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。
职工医疗保险基金由用人单位和职工个人缴费组成,缴费基数为在职职工工资总额。用人单位缴费比例为8%,个人缴费比例为2%,退休人员不缴费。基本医疗保险费按月征缴,当月缴费,次月享受。
       职工医疗保险缴费收入用于建立统筹基金和个人账户。统筹基金主要用于支付住院和门诊特殊病医疗费用;个人账户资金主要用于支付个人门诊医疗费用、药店购药和应由个人负担的住院医疗费用。个人账户按照相关规定计息,本金及利息归职工个人所有,可以结转使用和依法继承。
       职工退休时,用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的最低年限应当达到25年(女职工20年)。不足规定缴费年限的,须按拉萨地区上年度职工平均工资和当年基本医疗保险费率,一次性补缴至规定年限的基本医疗保险费,方可享受退休后的医疗待遇。

城镇职工基本医疗保险住院费用统筹基金支付比例
类别 起付线以下 起付线-2万元 2-4万元 4万元-最高支付限额
在职职工及退休人员 0 93% 96% 98%
59328人员 0 95% 98% 100%
 
城镇居民医保
       未纳入城镇职工基本医疗保险和农牧区医疗制度范围内的城镇居民都可以按照自愿原则参加城镇居民医疗保险。
       居民医疗保险费按年度征缴,缴费时间为每年度的10月1日至12月31日,次年1月1日至12月31日可以按规定享受居民医疗保险待遇。中断缴费的,视同退保;再次参保,自缴费之日起1年后方可享受相关医疗保险待遇。
       居民医疗保险基金由参保居民个人缴费和财政补助资金组成,分为统筹基金和家庭账户两部分。统筹基金主要用于支付住院和门诊特殊病医疗费用;家庭账户资金主要用于支付个人门诊医疗费用、药店购药和应由个人负担的住院医疗费用。家庭账户资金归家庭成员所有,可以结转使用和依法继承。

城镇居民基本医疗保险住院费用统筹基金支付比例
比例段 起付线以下 起付线-1万元 1-3万元 3万元-最高支付限额
统筹支付比例 0 80% 85% 90%
 
住院费用承担
       基本医疗保险核报标准,按照西藏自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准目录执行,目录内甲、乙类费用及限额标准内(如床位费等)为符合基本医疗保险报销项目。其中:乙类药品需患者首先自负10%,大型检查及医用材料患者首先自负2%,床位费标准为三级医院80/天,二级医院60/天,一级医院40/天。基本医疗保险目录以外的费用医保基金不予支付。

医疗保险住院起付标准
       起付线是指参保患者住院医疗费用进入统筹基金支付的界限,起付线以下的费用由个人承担(可由个人账户或家庭账户支付,个人账户或家庭账户不足时由个人自负)。

最高支付限额
       职工医疗保险在一个自然年度内统筹基金最高支付限额为8万元(住院费和门诊特殊病统筹支付部分合并计算),超过8万元的统筹基金不再支付;机关事业单位中属公务员身份的参保职工统筹基金超出8万元部分符合医保规定范围内的费用由公务员医疗补助基金按规定支付,其他非公务员身份的参保职工可申请大额医疗费商业补充保险赔付,最高赔付22万元。
       居民医疗保险在一个自然年度内统筹基金最高支付限额为6万元(住院费和门诊特殊病统筹支付部分合并计算),超过6万元的统筹基金不再支付,可申请大额医疗费商业补充保险赔付,最高赔付14万元。

基本医疗保险不予支付的情况
       未按规定及时足额缴费的;在国外或港、澳、台地区进行治疗的;因斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为导致伤病进行医疗的;自杀、自残(精神病除外)的;因交通事故、意外伤害、医疗事故等其他责任事故导致伤病进行医疗的;其它政策规定不予支付的。