全区城镇职工医疗保险定点机构,西藏大学医学院临床实习基地
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城镇职工基本医疗保险政策

    职工医疗保险缴费收入用于建立统筹基金和划入个人账户。统筹基金主要用于支付住院和特殊门诊医疗费用;个人账户资金主要用于支付个人门诊医疗费用、药店购药和应由个人负担的住院医疗费用。


  (一)个人账户支付


  在继续执行原有个人账户使用范围的基础上,扩大使用范围至以下内容:


  1、用于支付参保人员在定点医疗机构产生的“三个目录”外的门诊医疗费和在定点零售店购买医疗器械、医用耗材、辅助器具等费用。

  2、支付参保人员在区内外定点医疗机构使用除国家免疫规划、国家基本公共卫生服务项目外的预防接种疫苗费用。

  3、用于支付在定点医疗机构产生的体检费用。

  4、用于支付参保人员本人购买商业健康保险和意外伤害保险产品(经保险监管部门审批或备案的产品)费用,但不包含带有投资理财性质、保险期内返还条款的产品。


  个人账户资金不得用于购买营养保健品,化妆品、生活用品等非医疗物品。


  (二)办理住院手续


  参保人员在办理住院手续时,必须持本人医疗保险卡(社会保障卡)和居民身份证,以便医院核实患者身份并录入费用信息。如因特殊情况没有携带医疗保险卡就医,应向医院说明情况,并于3日内将医疗保险卡和居民身份证交给医院办理补录手续,否则住院费用由个人全额先行支付。


  (三)住院费用承担


  参保人员住院医疗费用符合药品目录、诊疗项目、医疗服务设施(即:三个目录)并超过起付标准以上费用进入基本医疗保险报销范围,其中:乙类药品需患者首先自负10%,大型检查及医用材料患者首先自负2%;床位费标准为三级医院80/天,二级医院60/天,一级医院40/天。基本医疗保险目录以外的费用医保基金不予支付。


  城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额由现行的8万元,提高至60万元。


城镇职工基本医疗保险住院费用统筹基金支付比例


西藏阜康医院


城镇职工基本医疗保险起付标准


西藏阜康医院


  参保人员在一个统筹年度内二次住院的起付标准降低为首次住院的70%,三次及以上住院的,起付标准降低为首次住院的50%。参保人员连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算。


  (四)门诊特殊病待遇


  城镇职工基本医疗保险参保人员符合门诊特殊病认定标准且符合“三个目录”规定的医疗费用, 不设起付线,由统筹基金按比例支付,支付比例为90%。参保人员享受门诊特殊待遇不受认定医院限制,但不得在同一时限内重复享受门诊特殊病待遇。城镇职工基本医疗保险门诊特殊病调整至34个大类共49个病种(认定病种及审批条件、标准可咨询医保办)。


  (五)城镇职工补充保险


  参保人员因住院或门诊特殊病就诊产生的医疗费用中,基本医疗保险统筹基金起付线以上且符合“三个目录”内统筹基金未报销的医疗费,以及不符合基本医疗保险“三个目录”且不属于《城镇职工大额医疗费商业补充医疗保及公务员医疗补助不子支付的费用清单》的费用,首先由参保人员个人账户余额支付3000元,个人账户余额不足的由参保人员个人负担,其余费用由城镇职工大额医疗费商业补充医疗保险及公务员医疗补充按规定比例报销。


  (六)门诊就医流程


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  (七)住院就医流程


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  (八)门诊特殊病认定、审批流程


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  (九)门诊特殊病就诊流程

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